近日，广东省卫生健康委、省财政厅、省医保局等5部门联合印发《落实省政府民生实事以家庭医生签约服务推进城乡社区老年人健康管理工作实施方案》（以下简称《方案》），提出了6项重点工作任务，制定了相应的量化数据指标。

其中要求，各基层医疗卫生机构将老年人签约履约及健康管理各项工作开展情况和成效与相关重点工作的考核、资金分配、评先评优等相挂钩。

根据《方案》要求，基层医疗卫生机构要每季度举办一次老年健康宣传教育活动，对每位65岁及以上老年就诊者提供1份健康教育处方，1次面对面健康咨询和指导（含视频、线下）。

《方案》提出，持续推动基层医疗卫生机构创建老年友善医疗机构，到2023年底，全省基层医疗卫生机构老年友善医疗机构建设比例要达到82%以上。

老年友善医疗机构要实现“四心”目标：

《方案》提出，落实财政补助标准及专项经费支持，进一步发挥基本公共卫生服务项目在65岁及以上老年人健康管理中的独特优势，每年免费为其提供1次健康体检、1次中医体质辨识、建立1份居民电子健康档案、提供1次健康评价、1次健康指导。

对患有高血压、糖尿病的老年人要免费提供1年不少于4次的随访管理。65岁及以上老年人中医药健康管理率要力争超过70%。

对辖区内自愿提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，对经过健康评估符合条件的失能老年人及照护者每年提供至少1次包括康复护理指导、跌倒预防及居家照料指导、用药指导、心理支持等内容的个性化健康服务，推动65岁及以上失能老年人健康服务率达到35%。

《方案》提出，推动资源下沉，通过联合病房、联合门诊、远程医疗，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，将基本公共卫生服务融入签约服务全过程、推动医防融合。推动“互联网+家庭医生”签约服务，创新服务形式，增强服务的连续性、协同性和高效性。

《方案》还要求各地结合本地区基层医疗卫生机构服务能力，指导有条件的机构针对冠心病、高血压和糖尿病并发症预防管理、中医康复治疗等老年居民健康需求提供个性化服务；鼓励实行更灵活的签约方式和签约周期，在县域医共体、城市医疗集团（医联体）内可实行组合式签约，方便老年人接受在不同层级的医疗卫生机构获得连续性签约服务。

《方案》表示，支持有条件的基层医疗卫生机构为辖区65岁及以上有医疗服务需求且行动不便的失能、高龄老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务。

有条件的机构可结合实际开展“互联网+护理服务”，为居家失能老年人提供基本生活照顾、常用医疗护理服务、常用中医护理服务。

《方案》鼓励城市医疗集团等建立药品联动管理机制，促进上下级医疗机构用药衔接，进一步适应签约居民基本用药需求。推动家庭药学服务融入家庭医生签约团队，为老年人提供慢性病管理、药箱整理、用药咨询等服务。

根据《方案》，家庭医生应关注老年特有的多重用药安全问题，加强对老年人及其照护者的指导，促进老年人安全合理用药。家庭医生可以为符合条件的签约慢性病患者开具4~12周长期处方，到2023年底，85%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。

《方案》也对工作的组织实施提出“三个加强”的总体要求：