糖尿病肾病(DKD)是糖尿病最常见的并发症，也是导致慢性肾功能衰竭的重要原因。由于DKD的管理和治疗和非糖尿病肾病(NDKD)有较大的不同，因此，临床医生应根据临床表现和辅助检查，必要时进行肾穿刺活检病理检查，准确诊断DKD，识别NDKD，从而对患者采取及时正确的治疗。
DKD如何诊断？
糖尿病患者合并的肾脏损害包括DKD和NDKD，正确诊断对治疗及预后意义重大，肾活检病理检查是确诊的重要依据。
DKD是由糖尿病引起的肾脏损害，其诊断目前仍存在争议及不完善之处，主要依据《糖尿病肾病防治专家共识》(2014年版)建议，包括尿白蛋白/肌酐比值(ACR)> 30 mg/g或肾小球滤过率(GFR)< 60 ml/min/1.73 m2持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变，不采纳单纯的尿微量白蛋白浓度测定来诊断尿白蛋白异常。有关尿白蛋白异常的定义见下表1。
表1 尿白蛋白尿异常
DKD的诊断标准见表2，诊断DKD时要排除非NDKD ，鉴别困难时需肾脏穿刺病理检查来鉴别。
表2 DKD诊断标准
DKD的临床分期
根据临床与病理过程，Mogensen分期法将DKD分为5期：
Ⅰ期：肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。
Ⅱ期：间歇性微量白蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或运动后增高，肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张；同时，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。
Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期，肾小球滤过率正常，病变仍为可逆性。
Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从(＋)～(＋＋＋＋)，可多达肾病范围的蛋白尿，肾小球滤过率下降，病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变。
Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少，肾功能异常。
DKD的病理分级
DKD的病理分级见表3：
表3 DKD的莱顿病理分级
值得注意的是，DKD的肾脏病理分级和临床表现通常相一致，但是也有不一致的例外情况。随着糖尿病病程的延长肾小球病理分级增加，蛋白尿也相应增加，高血压发生率增加，肾小球滤过率降低，但是也有一些特殊病例，比如病理肾小球病变表现严重而临床未达到肾病综合征诊断标准的大量蛋白尿，或病理肾小球病变轻微而临床有大量蛋白尿的情况。
DKD的鉴别诊断
糖尿病患者出现肾脏损害有3种情况：DKD、糖尿病+NDKD和DKD+NDKD。
1. 考虑NDKD诊断的临床征象
(1) 无糖尿病视网膜病变；
(2) 肾小球滤过率迅速下降；
(3) 蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；
(4) 顽固性高血压；
(5) 尿沉渣活动表现；
(6) 其他系统性疾病的症状或体征；
(7) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。
2. 肾穿刺活检病理结节性表现的鉴别诊断及其临床表现
肾穿刺活检光镜下肾小球呈结节样表现者，除了DKD，还有膜增生性肾小球肾炎、冷球蛋白血症、
肾脏淀粉样变性、单克隆免疫球蛋白沉积病，临床特征见表4。
表4 光镜下表现为结节性肾小球病的常见病理类型
3. 我国肾穿刺活检证实的NDKD的病因
肾穿刺活检证实为NDKD的病因及病理类型有多种，主要为膜性肾病及IgA肾病，其次为微小病变、局灶节段性肾小球硬化、高血压良性小动脉肾硬化。
尽管对DKD的诊断标准目前还有争议及不尽完善之处，但比较公认的标准是糖尿病患者存在大量或显性蛋白尿；糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者出现微量白蛋白尿异常中的一条，要考虑DKD的诊断。诊断DKD一定要首先除外NDKD。当糖尿病患者无糖尿病视网膜病变，出现快速下降的肾小球滤过率、尿沉渣中血尿突出、严重顽固性高血压、快速出现的肾病综合征，要考虑NDKD的可能，肾活检病理检查能够帮助明确诊断。
来源：郭思若，张爱华.糖尿病肾病的诊断及鉴别诊断.中华全科医师杂志.2017,16(10):750-752.
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