刘梅林教授
作者：北京大学第一医院 付志方 刘梅林
1、糖尿病患者的血脂异常
糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是糖尿病患者心血管并发症发生率升高的重要危险因素。我国20家中心城市三甲医院内分泌专科门诊2型糖尿病血脂异常现状的调查显示，78.5%的2型糖尿病患者伴有血脂异常，但总体治疗率仅44.8%，接受治疗者的总体达标率仅11.6%，提示我国2型糖尿病患者的血脂异常管理状况不理想。 糖尿病患者血脂异常主要表现为甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，调脂治疗可显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。2017年美国糖尿病学会（ADA）颁布的糖尿病管理标准（以下简称“ADA指南”）、美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学会（AACE/ACE）联合颁布的糖尿病临床实践共识声明（以下简称“AACE/ACE指南”）及《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》均建议糖尿病患者常规筛查血脂，并将LDL-C和非HDL-C列为糖尿病患者的首要血脂治疗目标。 2017版AACE/ACE指南提出的危险分层如下：未合并其他危险因素的2型糖尿病患者为高危患者，合并一项或以上危险因素的2型糖尿病患者为极高危患者，合并ASCVD、3期或4期CKD的2型糖尿病患者为极度危险患者。2017版AACE/ACE指南建议的高危、极高危患者治疗目标与《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称“中国血脂指南”）相同，建议极度危险患者首要治疗目标为LDL-C＜1.4 mmol/L，非HDL-C＜2.07 mmol/L。 2017版ADA指南不再推荐治疗目标，建议给予所有确诊的ASCVD患者高强度他汀治疗；伴有其他ASCVD危险因素的＜40岁的糖尿病患者可给予中等或高强度他汀治疗；无ASCVD危险因素的40~75岁的糖尿病患者可给予中等强度他汀治疗，伴有其他ASCVD危险因素的40~75岁的糖尿病患者可给予高强度他汀治疗；无其他危险因素的＞75岁的糖尿病患者可考虑给予中等强度他汀治疗，伴有其他ASCVD危险因素＞75岁的糖尿病患者可给予中等或高强度他汀治疗。 2016版中国血脂指南提出，糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，调脂治疗可显著降低糖尿病患者发生心血管事件的风险。指南建议40岁及以上的糖尿病患者LDL-C水平应控制在2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下，保持HDL-C目标值在1.0 mmol/L（40 mg/dl）以上，极高危患者首要治疗目标为LDL-C＜1.8 mmol/L，非HDL-C＜2.6 mmol/L。推荐我国糖尿病患者的调脂治疗遵循中国血脂指南。 血脂异常治疗首选他汀类药物，当出现他汀类相关不良事件或不能耐受他汀类药物时，可使用非他汀类药物。若空腹TG在2.26～5.7 mmol/L之间，应使用他汀类药物使LDL-C和非HDL-C达标，使用他汀后若TG仍＞2.26 mmol/L，可加用贝特类、鱼油制剂或烟酸等降TG药物，以进一步降低非HDL-C。对于空腹TG≥5.7 mmol/L者，降TG治疗主要用于预防或治疗急性胰腺炎，可使用贝特类、鱼油制剂和（或）烟酸。 2、高血压患者的血脂异常 高血压常伴有血脂异常，CONSIDER研究显示，我国门诊81.1%的高血压患者合并血脂异常。DYSIS研究提示，接受调脂治疗的血脂异常患者约66%合并高血压。高血压伴血脂异常可显著增加心血管病的发生风险，2016版中国血脂指南强调，高血压患者应根据不同危险分层确定调脂治疗目标值。 2016版《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识》建议，高血压合并糖尿病患者的LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L；高血压合并一项或以上其他危险因素［包括年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、HDL-C＜1.04 mmol/L、体质指数≥28 kg/m2、早发缺血性心血管病家族史、左心室肥厚、微量蛋白尿、C反应蛋白＞20 mg/L、CKD等］者，LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L；单纯高血压患者LDL-C目标值为＜3.4 mmol/L。 调脂治疗使高血压患者获益，他汀类药物可有效降低心脑血管事件，他汀类药物与降压药联合应用可进一步降低心血管风险。推荐给予中危及以上的高血压患者他汀治疗，推荐根据胆固醇水平和目标值首选低-中剂量的他汀治疗,并应长期坚持服用，无特殊理由不应停药。高血压合并CKD或老年患者，应服用他汀治疗，从小剂量开始，监测不良反应，根据治疗效果调整剂量。不能耐受他汀的患者，可减少他汀剂量，联用依折麦布治疗。
3、CKD患者的血脂异常
CKD患者的血脂异常主要表现为TG升高、HDL-C降低。他汀类药物可降低CKD（1～5期）非透析患者的心血管事件及死亡风险，但其相对获益随肾功能下降而降低。由于肾功能不全患者易出现他汀相关不良反应，故应监测肾功能、肝酶、肌酶的变化。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐，所有新发CKD成年患者应测定TC、LDL-C、HDL-C和TG基线水平。2016版中国血脂指南推荐给予CKD患者他汀治疗，治疗目标为轻、中度CKD患者LDL-C＜2.6 mmol/L，非HDL-C＜3.4 mmol/L；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者LDL-C＜1.8 mmol/L，非HDL-C＜2.6 mmol/L。
肾功能不全或肾小球滤过率（GFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者是他汀类药物不良反应的高危人群，发生肌病的风险与他汀剂量密切相关，应避免使用大剂量他汀。中等剂量他汀类药物治疗LDL-C无法达标时，推荐联合服用依折麦布。贝特类可升高肌酐水平，与他汀联用时，可能增加中重度CKD患者发生肌病的风险。
4、老年人的血脂异常
欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）血脂异常管理指南推荐患有明确心血管疾病的老年患者接受与年轻患者相同的他汀类药物治疗，老年高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟患者，应使用他汀类药物治疗。
由于老年患者常合并多种疾病，联合使用多种药物，药物代谢发生改变，他汀治疗应从小剂量或中等剂量开始，随后根据疗效调整剂量，以避免他汀的不良反应。对于多数老年患者，使用中、小剂量的他汀即可使血脂达标。对于合并急性冠脉综合征（ACS）等极高危老年患者可使用中等剂量他汀，尽快使血脂达标。中等剂量他汀不能达标时，可与依折麦布联用。存在多种心血管病危险因素的老年人，可使用小剂量他汀进行一级预防。老年人使用调脂药物应认真评估肝肾功能（如肌酐、GFR），关注肝、肾功能及肌酶变化，及时调整药物剂量和种类。
此外，他汀类药物相关的肌肉、肝脏、肾脏及新发糖尿病等不良反应随他汀剂量增大而增加，对于特殊人群的调脂治疗，应充分评估治疗的获益及风险，根据个体特点选择调脂药物的种类和剂量，监测不良反应，使患者最大获益。
来源：《中国医学论坛报》
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